游西藏高原反应死亡，保险公司怎样担责

　　□ 闫 群

　　2010年9月，李某参加了旅行社赴成都、新疆、西藏等14日游的旅游团，旅行社为每位旅客投保了旅客旅游意外伤害保险，某人寿保险股份有限公司山东分公司（下称某人寿保险分公司）为李某出具了两份《旅游险投保书》及《保险条款》，两份《旅游险投保书》均记载：旅行路线为新疆、西藏、成都、九寨十日，意外身故保险金额为8万元，保费10元。《旅游险投保书》、《保险条款》对高原反应是否属于免责条款未加释明。李某交纳了2份保费，共计20元。

　　2010年9月20日，被保险人李某在西藏旅游期间，因头疼、头晕、呕吐伴神志不清5小时入住西藏自治区人民医院，入院诊断：1、高原脑水肿、高原昏迷；2、脑血管意外待排；3、急性高原肺水肿；4、肺部感染；5、低血钾症。2010年10月6日，李某因广泛性蛛网膜下腔出血死亡。2010年12月6日，某人寿保险分公司以李某此次事故是非意外伤害事故所致，向李某家人出具《不予立案通知书》，拒绝赔付。

　　高原反应是否属于意外伤害？李某在西藏时发生急性高原昏迷、急性高原肺水肿，导致颅内广泛性蛛网膜下腔出血后死亡，是属于《保险条款》所列免责的“疾病”？还是属于“意外伤害事故”。

　　历下法院经审理认为，李某旅游目的地包括西藏，是去青藏高原旅游。在中国西藏自治区旅游时发生急性高原昏迷、急性高原肺水肿，导致颅内广泛性蛛网膜下腔出血后死亡。高原反应的发生与发病者身处高原有着必然的联系，即身处高原是高原反应发生的客观环境条件，有其特殊性，有着客观事件直接使身体受到的伤害特征。可见，李某的死亡符合高原反应与客观条件相关联，具有偶发性和突发性特征，不可预知。高原反应是意外伤害的结果，而非原因。《保险条款》记载：意外伤害指遭受外来的，突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。故李某的死亡符合《保险条款》对“意外伤害”的定义。不能理解为属于免责的“疾病”范畴，应当属意外伤害事故。

　　从另一方面讲，《保险条款》属格式合同条款，不宜简单采用文字拆解的方式去理解。对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当做出不利于提供格式条款一方的解释。某人寿保险分公司作为专业保险机构，对去高原地带旅游会发生高原反应，应当事先明示被保险人“高原反应”是否属于免责条款所列病症，而其提供的《旅游险投保书》、《保险条款》中均未对高原反应是否属于免责条款所列病症进行释明，故其应当承担保险责任。

　　历下法院依照《保险法》第23条、第30条、第31条之规定，作出如下判决：被告某人寿保险分公司赔付原告李某人身意外伤害保险金16万元及利息。该公司不服一审判决，提起上诉。济南中院驳回上诉，维持原判。判决生效后，某人寿保险分公司已履行了判决书规定的义务。

　　【法官后语】该案中，由于保险合同的专业性、《保险条款》格式化和保险责任约定的概念化等因素，当事人双方对保险事故的确认及保险责任的承担，分歧较大。审判实践中，通过对争议事实的细致分析和对相关科学资料的调研，准确把握案件的切入点，才能做出较为科学合理的认定，实现了判决结果公平公正。